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Datos de la persona receptora del probable maltrato:

Nombre completo

Edad

Sexo Selecciona Masculino Femenino

Condición de discapacidad

No

Sí

Especifique

Número telefónico de contacto

Domicilio con referencias

Tipo de maltrato o violencia que se reporta: Selecciona Física Psicológica y emocional Negligencia en su cuidado Explotación Sexual

Datos de la persona generadora del probable maltrato:

Nombre completo

Edad

Sexo Selecciona Masculino Femenino

Parentesco

Condición de discapacidad

No

Sí

Especifique

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